Perfil glucemico en recién nacidos menores de 1500 gramos mediante un sistema de monitorización continua de glucosa. Factores asociados a hipoglucemia e hiperglucemia

Resumen

Introducción: Las alteraciones del metabolismo de la glucemia son las alteraciones metabólicas más frecuentes en los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento, presentando tanto hipoglucemias como hiperglucemias. La incidencia de hipoglucemia descrita previa a la utilización de sistemas de monitorización continua de glucosa se cifraba en torno a 45-50% y de hiperglucemia entre el 20-80% durante la primera semana de vida. La importancia de estos trastornos radica en el incremento de la morbilidad y la mortalidad que producen. Este incremento en las complicaciones hace que sea fundamental mantener un control estrecho de la glucemia que hasta el momento se ha llevado a cabo mediante determinaciones capilares, sin embargo, en los últimos años han surgido nuevas tecnologías como es CGMS (monitorización continua de la glucosa) permitiendo tener un control continuo de la glucemia de forma que se obtiene mayor información pudiendo optimizarse el manejo de las glucemias en recién nacidos. . Objetivos: Estudiar el perfil de las hipoglucemias e hiperglucemias en recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento en la práctica clínica habitual y mediante un sistema de monitorización continua de la glucosa (CGSM), su duración y su distribución en el tiempo. Determinar las características perinatales, tratamientos y complicaciones asociadas con el desarrollo de estos trastornos. Establecer la correlación entre las determinaciones capilares y tecnología CGMS. Material y métodos: Estudio de Cohortes Prospectivo de recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento (<1500 gramos) ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de un hospital terciario. La monitorización se inició en las primeras 24 horas de vida. A los prematuros incluidos en el estudio se les monitorizó la glucemia durante los primeros 7 días de vida mediante un dispositivo de monitorización continua en el tejido celular subcutaneo (iPro™2). Se realizaron controles de glucemia cada 8 horas con determinaciones capilares que se utilizaron como calibración del sistema de monitorización continua de la glucosa. Se definió hipoglucemia como cifras de glucemia ≤47 mg/dl (≤2,6 mmol/L) e hiperglucemia como aquellos valores ≥ 180 mg/dl (≥ 10 mmol/L). Se definió episodio como aquella alteración de la glucemia cuya duración fue superior a los 30 minutos sin que en ese tiempo hubiera normalización de las cifras de glucemia. Se analizaron variables perinatales, tratamientos recibidos y complicaciones. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación. Para analizar las diferencias entre los pacientes que presentaron hipoglucemias e hiperglucemias se utilizó el test U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y el test de la chi-cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher para variables cualitativas. Para conocer los factores asociados a ambas alteraciones de la glucosa realizamos un análisis de regresión bivariante y con las variables estadísticamente significativas y clínicamente relevantes un análisis de regresión multivariante. Consideramos estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. La concordancia entre monitorización continua de glucosa y los resultados obtenidos por las determinaciones capilares se evaluó el método de Bland-Altman Resultados: Se monitorizó la glucemia mediante CGMS a 60 prematuros < 1500g durante la primera semana de vida. Los prematuros < 1500g tuvieron una incidencia de hipoglucemia con CGMS del 41,66% (IC95 29,07-55,12) (n=25) durante la primera semana de vida. El peso al nacimiento en los pacientes que cursaron con hipoglucemias fue inferior (1243,9 vs 1052,16 p = 0,012) (OR 0,99 p=0,03). El resto de características perinatales analizadas fueron similares. No hubo diferencia entre los aportes de glucosa por vía parenteral y enteral que recibieron los pacientes sin hipoglucemias y aquellos que si las tuvieron. Las complicaciones presentadas fueron similares entre ambos grupos excepto la presencia de DAP que fue más prevalente en los pacientes con hipoglucemias. Al analizar las hipoglucemias encontramos que el 69,64% (IC95 0,56-0,81) fueron de duración mayor a 30 minutos. Se detectaron episodios de hipoglucemia a lo largo de todos los días que dura la monitorización, pero se evidenció un descenso progresivo del número de episodios con forme avanzan los días, siendo en las primeras 48 horas donde confluyen el mayor número. Se encuentra una buena correlación entre las determinaciones de glucemia capilares y CGMS (r=0,77, p<0,001) Respecto al estudio de las hiperglucemias se obtuvo una incidencia de hiperglucemia con CGMS del 36,66% (IC95: 24,6-50,1) (n=22) durante la primera semana de vida. Los grandes prematuros con hiperglucemia tuvieron menor edad gestacional (30,5±1,9 vs 28,2±2,8 semanas, p=0,0046) y menor peso al nacimiento (1243,9 ±178,3 vs 988,4 ±289,7 gramos, p=0,0044), siendo la menor edad gestacional (OR:0,66; p=0,002) y el menor peso al nacimiento (OR:0,99; p=0,003) factores asociados a la mayor incidencia de hiperglucemia. No hubo otras diferencias significativas en el resto de variables perinatales analizadas. La administración de fármacos ionotrópicos (OR=11,07; p=0,05) y el exitus (OR:10,59; p=0,037) están asociados significativamente con una mayor incidencia de hiperglucemia en grandes prematuros, estando muy próxima a la significación estadística presentar sepsis neonatal (OR:2,73; p=0,1). Con el resto de las complicaciones analizadas no observamos asociación estadísticamente significativa con ninguna de ellas. Al analizar la presencia y distribución de las hiperglucemias el 74,6% ±5,48 presentaron una duración ≥ a 30 minutos siendo el 68,1% de ellas de más de 2 horas de duración. Son en las primeras 48 horas donde confluyen el mayor número de episodios con un descenso progresivo en los siguientes días. Se observa una buena correlación entre ambas técnicas (r=0,90, p<0,001). CGMS permitió detectar alteraciones de la glucemia que con determinaciones capilares hubieran pasado desapercibidas. De forma que detectó un 35,71% de hipoglucemias que por glucemias capilares no se encontraron siendo un 26,78% de duración mayor a 30 minutos y un 10,71% mayor de 120 minutos. Respecto a las hiperglucemias un 20,63% sólo fueron detectadas por CGMS pasando desapercibidas con determinaciones capilares, de ellas 11 (84,6%) tuvieron una duración mayor de 30 minutos y 2 de ellas (15,38%) duraron más de 2 horas. Conclusiones: Los trastornos de la glucemia son frecuentes en los recién nacidos de peso menor de 1500 gramos, sobre todo en los primeros dos días de vida y siendo además eventos de larga duración, no siendo detectados un alto porcentaje de ellos por las determinaciones capilares de rutina de las Unidades Neonatales. Pensamos que la incorporación del CGMS a tiempo real nos permitiría mejorar el manejo terapéutico de estos pacientes y evitar hipoglucemas e hiperglucemias de muy larga duración.