Alteraciones en el metabolismo proteico y soporte nutricional en paciente crítico con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Resumen

La tesis se estructura en capítulos, cada de uno de los cuales se encarga de explicar las fases de desarrollo del proyecto de tesis, entre los que se incluyen: Capítulo I. Se presenta la justificación, la hipótesis y los objetivos principales del estudio. Capítulo II. Los antecedentes bibliográficos que aportan una información detallada del tema, justificando el proyecto de tesis realizado. Capítulo III. Describe el apartado que informa sobre la población y la metodología empleados. Capítulo IV y V. Muestra los resultados del presente estudio así como la discusión referente a estos resultados. Capítulo VI. Aporta las conclusiones principales y secundarias del presente trabajo. Capítulo VII. Se muestran las referencias bibliográficas consultadas para la elaboración del trabajo. Capítulo I. Justificación, Hipótesis y Objetivos del estudio. El control de la alimentación y del estado nutricional es de particular importancia tanto en la atención al individuo sano como en el tratamiento del enfermo. El aumento de los requerimientos metabólicos del paciente hace de la valoración nutricional un factor indispensable de todo procedimiento terapéutico para el paciente. - Hipótesis. El paciente crítico presenta una situación hipercatabólica y de alto grado de estrés metabólico que puede sumarse a la aparición del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS). Esta situación mantenida altera el perfil proteico ya que este estado consume la reserva proteica orgánica, lo que deriva en la disfunción de múltiples órganos y en la muerte. - Objetivo general. Evaluación del estatus proteico en pacientes críticos con SRIS ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y su asociación con la gravedad y la inflamación, estudiando su evolución durante la estancia de una semana. - Objetivos específicos. [1] Valorar el estado nutricional general de pacientes críticos seleccionados ingresados en UCI durante 7 días al inicio y al final, mediante las evaluaciones antropométrica, de aporte nutricional y bioquímica. [2] Evaluar el estatus proteico y aminoacídico de los pacientes al inicio y al final de la estancia en UCI. [3] Estudiar la evolución de los parámetros proteicos y su asociación con la gravedad y los niveles de otros parámetros inflamatorios y nutricionales. Capítulo II. Antecedentes bibliográficos. El trauma y las infecciones severas causan cambios metabólicos notables en los pacientes. La lesión o la aparición de complicaciones pueden dar lugar a la generalización del proceso, iniciándose el conocido SRIS como una respuesta adaptativa dirigida a controlar la enfermedad subyacente, la reparación del tejido dañado y para sintetizar sustratos. El paciente crítico con SRIS sufre un estrés metabólico que aumenta dramáticamente la proteólisis muscular, que deriva en una desnutrición proteico-energética en un corto espacio de tiempo. Esta situación clínica grave puede afectar a las funciones bioquímicas, fisiológicas e inmunológicas que compromete el estado de salud del individuo, contribuyendo a prolongar el tiempo de ingreso y el riesgo de desarrollar complicaciones graves durante el periodo hospitalario. El presente trabajo estudia el metabolismo proteico en paciente mayor de edad que ingresa en UCI del área provincial de Granada, que reúnen criterios específicos, con el fin de valorar su situación nutricional en este momento tan importante en la que se puede intervenir, mejorando su evolución durante la estancia, y optimizando su tratamiento y su calidad de vida.   Capítulo III. Sujetos y metodología. El diseño del estudio se basa en un modelo multicéntrico, prospectivo, observacional, analítico, en personas sanas referencia y en pacientes críticos a los que se realizó un seguimiento durante 7 días de estancia en UCI en diferentes hospitales de la provincia de Granada, en el sur de España. En el organigrama expuesto en el apartado del diseño de estudio (Figura 12 de la tesis), muestra el procedimiento llevado a cabo desde la selección de los sujetos, tanto el grupo referencia como pacientes críticos, hasta la obtención de los resultados finales para su posterior análisis. Los sujetos referencia sanos adultos seleccionados servirán de referencia para poder comparar los niveles clínico-nutricionales de los pacientes críticos con valores normales de personas procedentes de similar ámbito geográfico/hospitalario. Algunos de los criterios de inclusión se basaron en que todos los pacientes incluidos en el estudio presentaban una escala de gravedad APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation) >15 y SRIS. Se obtuvo el consentimiento informado firmado de los pacientes y la aceptación del Comité Ético del centro. Se recogieron las muestras después de la estabilización hemodinámica y se midieron el SOFA (Sequential organ failure assessment), las variables clínicas de metabolismo proteico como urea, creatinina, ácido úrico, bilirrubina total, albúmina, prealbúmina, transferrina, ferritina, hierro y proteínas totales, así como los perfiles enzimático y aminoacídico. También se midió el parámetro de inflamación Proteína C-reactiva (PCR). Todas las variables fueron recogidas tanto en el día 0 como en día 7 de estancia. La metodología aplicada para la evaluación del estado nutricional de los pacientes incluidos en el estudio incluye una valoración antropométrica, la valoración de adecuación de ingesta de nutrientes (en especial aporte de proteínas durante la estancia), y la valoración bioquímica, en la que se han determinado los biomarcadores clínico-nutricionales, proteicos y los aminoácidos, anteriormente comentados. Capítulos IV y V. Resultados y discusión del estudio. Se seleccionaron finalmente 115 pacientes de edades comprendidas entre 30 y 82 años, ingresados en UCI principalmente por enfermedades abdominales, cardiovasculares y respiratorias. La desnutrición proteico-energética del paciente al inicio y durante la hospitalización se ha asociado a una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados. En este estudio observacional prospectivo, se evaluaron las concentraciones de proteínas y marcadores clínico-nutricionales en el momento de ingreso y al día 7 de estancia en UCI. La situación de malnutrición (que se caracteriza por un estado nutricional comprometido desde el inicio), y el hipercatabolismo de proteínas, fueron respuestas comunes en los pacientes seleccionados ingresados durante una semana. La valoración antropométrica se realizó para valorar el estado nutricional. Un 5.6% de los sujetos referencia frente al 11.1% en el grupo de críticos al inicio de la estancia en UCI presentaron desnutrición. Respecto a la ingesta, los resultados obtenidos en la población referencia, e independientemente del género, mostraron como los sujetos sanos llegaron a cubrir un 85% de la CDR (cantidades diarias recomendadas) para la ingesta de energía en la población sana adulta. En base a estas recomendaciones para los macronutrientes, se observó un aporte insuficiente de carbohidratos, mientras que por el contrario existió un exceso de lípidos y proteínas a partir de la dieta. En referencia a la población crítica, en nuestro estudio un 48.3% de los pacientes recibieron nutrición enteral (NE), un 31.1 % nutrición parenteral (NP), y un 20.6 % nutrición mixta (NE+NP). Teniendo en cuenta esto, se puede observar como la ingesta de energía fue significativamente superior en el grupo referencia respecto al paciente crítico (p<0.05). Igualmente, en referencia a la ingesta de macronutrientes, el análisis comparativo mostró diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) entre la población referencia y los pacientes críticos. Respecto a la ingesta de aminoácidos, nitrógeno y glucosa, todos los pacientes críticos mostraron unos valores medios situados en torno al 30.0 - 36.5% de la recomendación para cada nutriente administrado a través del soporte nutricional (SN) a cada paciente. Respecto al análisis de los parámetros bioquímicos, respecto al grupo referencia, los valores medios para todos los parámetros utilizados, se situaron dentro de los valores de referencia (VR). Sin embargo, en el caso de los pacientes, la gran mayoría de los parámetros se encontraron alterados a consecuencia de la situación crítica. Parámetros como urea, creatinina, ácido úrico y las enzimas relacionadas, proporcionó niveles plasmáticos superiores a los de referencia el día 0, valores que se corrigieron moderadamente el día 7. Los marcadores nutricionales presentaron niveles inferiores a los de referencia en un alto porcentaje de pacientes desde el ingreso en UCI para albúmina (71.3%), prealbúmina (84.3%) y transferrina (69%). Con la finalidad de evaluar la situación crítica, la utilización de las escalas APACHE y SOFA es esencial para ajustar con precisión la gravedad de los pacientes y ver en qué medida afecta a su estado clínico-nutricional. En la comparación de medias realizada, nuestros resultados manifiestan una reducción significativa en APACHE y SOFA entre el día 0 y 7 (p < 0.05). En el presente estudio, la presencia de SRIS en todos los pacientes seleccionados confirma su situación de un grado elevado de inflamación. Además, hemos empleado el biomarcador de inflamación PCR para establecer posibles asociaciones con los parámetros estudiados. Así, en el análisis de correlación bivariante, destacamos que en el punto 7 hay una correlación significativa negativa de PCR con prealbúmina (r=-0.483;p<0.01) y con transferrina (r=-0.421;p<0.01). Con el fin de observar si los parámetros de la valoración nutricional influyen en la respuesta del paciente crítico, se realizó un estudio de regresión lineal multivariante a partir de un modelo estadístico formado por las variables independientes (albúmina, prealbúmina y transferrina) y la deficiencia o no de estas proteínas, y como variable dependiente la escala de gravedad APACHE. Ambos parámetros (prealbúmina y transferrina) al ingreso y al 7º día de estancia en UCI, mostraron una asociación significativa con la gravedad en estado crítico (p <0.05). Respecto al perfil aminoacídico, los resultados obtenidos en nuestros pacientes mostraron concentraciones plasmáticas medias de aminoácidos por debajo de los VR. El desequilibrio en el metabolismo de proteínas y de los aminoácidos en los pacientes con SRIS estudiados en nuestro trabajo, coincide con el de Hirose y cols. (1), que además de confirmar la alteración del equilibrio en el perfil de aminoácidos, encuentran asociación significativa con la mortalidad en pacientes con sepsis ingresados en UCI. Otro estudio reciente (Su y cols.) (2), mostró un cambio drástico en el espectro metabólico de los aminoácidos en pacientes con sepsis que se mantenían a medida que la enfermedad progresaba. De este estudio se destaca la disminución plasmática significativa encontrada en los aminoácidos azufrados taurina (Tau) y metionina (Met). En nuestros resultados Tau plasmática presentó una media por debajo de los VR en más del 60% de los sujetos y la Met en casi el 40%. Respecto a la suplementación, en un estudio reciente (Liebau y cols.) (3), llegaron a la conclusión de que la administración de aminoácidos en los pacientes críticos estudiados mejoró el equilibrio de proteínas en todo el organismo y no se incrementaron las tasas de oxidación de aminoácidos en pacientes durante la fase temprana (primera semana) de la enfermedad crítica.   Capítulo VI. Conclusión general del estudio. Debido al hipercatabolismo sufrido por el paciente ingresado en UCI, la degradación acelerada de proteínas tanto al inicio como al séptimo día de estancia es promotor de la desnutrición, inflamación y disfunción orgánica. Estas complicaciones se reflejan en la existencia de asociaciones significativas de las proteínas plasmáticas con marcadores de inflamación y con la gravedad medida mediante APACHE y SOFA. Esta situación requiere de un SN ajustado para paliar las pérdidas proteicas e invertir la negatividad del balance nitrogenado. Como consecuencia de todo ello, se deduce que es necesario el diseño y aplicación de protocolos de intervención individualizados que incluyan una monitorización rutinaria, continuada y ágil del perfil proteico de cada paciente, elaborando un SN personalizado que cubra la energía y los nutrientes esenciales en cantidades adecuadas mayores a las de la población sana debido a sus mayores requerimientos, con el objetivo de no empeorar la morbimortalidad y la evolución de los enfermos en situación crítica. Capítulo VII. Referencias bibliográficas. 1. Hirose L, Shimizu K, Ogura H, Tasaki O, Hamasaki L, Yamano S, et al. Altered balance of the aminogram in patients with sepsis - the relation to mortality. Clin Nutr. 2014; 33(1): p. 179-82. 2. Su L, Li H, Xie A, Liu D, Rao W, Lan L, et al. Dynamic changes in amino acid concentration profiles in patients with sepsis. PLoS One. 2015; 10(4). 3. Liebau F, Sundström M, JC van Loon L, Wernerman J, Rooyackers O. Short-term amino acid infusion improves protein balance in critically ill patients. Crit Care. 2015; 19(1): p.106.