Desarrollo y validación de un banco de ítems de movilidad para personas mayores en atención primaria de salud

Resumen

Introducción El estudio de la función física y de la discapacidad se ha convertido desde hace unas décadas en uno de los principales temas de interés para la investigación en el campo del envejecimiento (Puga y Abellán, 2004). Diversos estudios epidemiológicos han mostrado que la discapacidad en personas mayores es el mayor predictor de resultados adversos de salud, después de la edad (Guralnik, Fried y Salive, 1996). Por ello, la prevención de la discapacidad es una cuestión clave para los profesionales de la salud y para los servicios destinados a estas personas. La valoración funcional constituye el método esencial para detectar personas mayores en situaciones iniciales de discapacidad, en las que poder iniciar intervenciones tempranas de prevención (Martín Lesende, 2005; Portella y San José, 1996). Se han desarrollado varios esquemas conceptuales para el estudio de la discapacidad. Uno de los más aceptados por la comunidad científica es el propuesto por Nagi (1966, 1975 y 1991), que se fundamenta en cuatro conceptos muy relacionados que pueden ser entendidos como pasos secuenciales en el camino hacia la discapacidad: patología activa, deficiencia, limitación funcional y discapacidad. Verbrugge y Jette (1994), basándose en el esquema de Nagi, propusieron el Proceso de Discapacidad, con los mismos conceptos básicos que éste pero incluyendo, además, la influencia de los factores socioculturales y personales. Diversas investigaciones han mostrado las relaciones entre los cuatro conceptos básicos de dicho proceso y, concretamente, la relación entre las limitaciones funcionales y la discapacidad. Según Guralnik y Ferrucci (2003), las medidas de limitaciones funcionales pueden ser utilizadas como predictoras de discapacidad y otros eventos adversos, como mortalidad o uso de servicios de salud, por lo que constituyen un grupo de herramientas útiles en la identificación de subgrupos de población en los que realizar intervenciones de prevención. Las limitaciones funcionales pueden medirse mediante autoinformes (o informe de allegado) o mediante tests objetivos de desempeño (Alexander et al., 2000; Cabrero-García et al., 2007; Guralnik y Ferrucci, 2003). Entre las medidas de autoinforme desarrolladas en los últimos años, se encuentran diversos bancos de ítems o conjuntos de ítems de los que se conocen las propiedades métricas de cada uno de ellos. De este modo, usando análisis basados en la teoría de respuesta al ítem, es posible seleccionar aquellos ítems del conjunto total más adecuados para las características de cada persona, lo que permite reducir la carga tanto para el paciente como para el entrevistador (Holman et al., 2005). Objetivo El objetivo principal del presente trabajo fue evaluar las propiedades métricas de un conjunto de ítems de limitaciones funcionales de movilidad, en atención primaria, para personas mayores de 69 años. Métodos El conjunto inicial de ítems se desarrolló siguiendo un procedimiento similar al usado por otros autores (Holman et al., 2005; Rose, Bjorner, Becker, Fries y Ware, 2008), con varias fases que incluían procedimientos cualitativos y cuantitativos. En la primera fase se realizó una búsqueda en la literatura internacional de medidas autoinformadas de limitación funcional, tomando como marco conceptual de referencia el proceso de discapacidad descrito por Verbrugge y Jette (1994). En la segunda fase se evaluaron los ítems obtenidos en la búsqueda desde una perspectiva cualitativa, con la realización de grupos focales y entrevistas cognitivas a personas que cumplían los criterios de inclusión-exclusión definidos para el estudio. La evaluación de los ítems se centró en el contenido, es decir, en la adecuación para la población de estudio de la tarea a la que hacían referencia, y en la comprensión de su redacción. También se evaluó la comprensión del enunciado general y de la escala de respuesta. La tercera fase en la creación del conjunto inicial de ítems fue la realización de un estudio piloto de reproducibilidad temporal en una muestra de 80 personas, seleccionadas según los criterios de selección definidos para el estudio. Finalmente, el conjunto de ítems con el que se realizó el estudio principal estuvo formado por 48 ítems precedidos de la pregunta ¿Cuánta dificultad tiene usted, sin ayuda de nada ni de nadie, para....?. El estudio principal, de diseño transversal, se realizó sobre una muestra de 593 personas de 70 o más años, elegidas consecutivamente entre las que acudían a los centros de salud participantes. Los criterios de exclusión fueron tener más de 4 errores en el test de cribado cognitivo de Pfeiffer, presentar graves problemas de comunicación (personas invidentes, sordas, etc.), o que la persona fuera valorada por el médico o la enfermera de atención primaria como frágil, por presentar patologías que pudieran agravarse con el ejercicio leve-moderado. Además del autoinforme de movilidad, se obtuvieron datos de otras variables. Se administraron dos instrumentos de limitaciones funcionales ya validados: la versión española del cuestionario de función física (PF-10) del cuestionario de salud SF-36 (Alonso, Prieto y Antó, 1995) como medida autoinformada, y la Short Physical Performance Battery (SPPB) como medida objetiva de desempeño físico (Cabrero-García et al., 2007; Guralnik et al., 1994). También se obtuvieron datos sobre dependencia en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) mediante cinco ítems referidos a las siguientes actividades: usar el teléfono, comprar, preparar la propia comida, tomar los medicamentos y manejar su propio dinero. Otras variables fueron el test de Pfeiffer y la GDS-15 como variables de función psicológica, el ítem de salud percibida del cuestionario de salud SF-36, variables de morbilidad, de uso de servicios y de consumo de fármacos y datos sociodemográficos. Los datos se recogieron mediante entrevista personal y observación (SPPB), por cuatro entrevistadores previamente entrenados, en los centros de salud, fuera del horario de consulta. En todos los casos se informó verbalmente y por escrito a las personas que aceptaron participar, y se les entregó una hoja de consentimiento informado que debían devolver en el momento de la entrevista. La estructura interna del conjunto de ítems se analizó a nivel de ítem según la metodología seguida por Ware y Gandek (1998), y como variable sumaria mediante análisis de consistencia interna y análisis factoriales exploratorio y confirmatorio. Para la estimación de la dificultad de los ítems se utilizaron análisis basados en la teoría de respuesta al ítem, concretamente modelos de un parámetro o de Rasch. Para la evaluación de la validez de constructo se usó el coeficiente de correlación de Pearson entre la puntuación sumaria del conjunto de ítems de movilidad y el resto de variables. Resultados y conclusiones En la primera fase del estudio, la metodología cualitativa utilizada permitió seleccionar un grupo de ítems, a partir de un grupo inicial obtenidos de la revisión de la literatura, que medían limitaciones funcionales en movilidad según el modelo de Nagi y la taxonomía propuesta por la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (OMS), y que eran adecuados para la población de estudio, tanto en su enunciado como en la pregunta previa y en las opciones de respuesta. De hecho, los resultados obtenidos posteriormente en el estudio definitivo mostraron que el porcentaje de no respuesta a los ítems fue en todos los casos inferior al 7 %, y que en todos ellos se usaron las 4 opciones de respuesta, si bien el análisis gráfico de la probabilidad de responder a cada una de las opciones en los ítems mostró problemas de discriminación entre las dos opciones intermedias en muchos de ellos, por lo que proponemos el uso de tres opciones de respuesta: dos extremas (Ninguna dificultad y No puedo hacerlo) y una intermedia que haga referencia a la presencia de dificultad en cualquier grado. Tres ítems fueron eliminados del conjunto inicial de 48 tras el análisis gráfico, ya que presentaban problemas de discriminación tanto con 4 como con 3 opciones de respuesta. El estudio piloto mostró también en esta primera fase una buena reproducibilidad temporal de los ítems, con coeficientes de correlación intraclase que oscilaron entre 0.56 y 0.90. En el estudio principal se realizaron, en primer lugar, una serie de análisis considerando el conjunto de ítems como un instrumento que podía generar una puntuación sumaria según los criterios de Ware y Gandek (1998). La fiabilidad por consistencia interna del conjunto de ítems fue de 0.98, lo que indica que el número de ítems es elevado o éstos son redundantes, si bien el objetivo último del presente estudio es la valoración del conjunto de ítems no como una escala, sino como un banco de ítems en el que pretendemos conocer las propiedades de cada uno de ellos. La presencia de un elevado número de ítems, algunos de ellos referidos a actividades similares, permite mantener, una vez configurado el banco de ítems definitivo, la amplitud en el espectro de constructo (función física) que éste es capaz de medir. Los resultados mostraron también evidencias de validez de constructo, con correlaciones elevadas entre las puntuaciones en el conjunto de ítems de movilidad y las de las medidas de limitaciones funcionales (PF-10 y SPPB). De ellas, las más elevadas fueron con la medida que además de constructo comparte método (autoinforme), es decir, con el PF-10. Las correlaciones con el resto de variables fueron más bajas, si bien con la variable depresión y con el ítem de salud percibida fueron superiores a 0.40, teniendo ambas un peso importante en el modelo de regresión múltiple, lo que es consistente con la influencia que el estado de ánimo tiene en las medidas autoinformadas según Kempen, Steverink, Ormel y Deeg (1996). En el análisis de regresión múltiple, el género también mostró su influencia sobre la puntuación del conjunto de ítems, lo que es consistente con el hecho de que en las tres medidas de limitaciones funcionales utilizadas existieran diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones medias de varones y mujeres. El conjunto de ítems mostró una estructura claramente unidimensional tanto en el análisis factorial exploratorio como en el confirmatorio (unifactorial y bifactorial). Por tanto, podemos considerar que el conjunto de ítems mide una sola dimensión: movilidad. Una vez evidenciadas la unidimensionalidad y la independencia local entre ítems (ninguna correlación residual fue igual o superior a 0.25), requisitos para la aplicación de los análisis según modelos de Rasch, se procedió a la calibración y estimación de la dificultad de los ítems, mediante un procedimiento iterativo en el que se eliminaban en cada paso los ítems que no se ajustaban al modelo. De este modo se eliminaron 6 ítems, por lo que el conjunto final quedó constituido por 39 ítems que abarcaron un amplio espectro de función física (índice de separación a nivel de ítem = 14.59). Los ítems de menor dificultad fueron aquellos que hacían referencia a movilidad interior, caminar distancias cortas o cortos periodos de tiempo, subir-bajar pocas escaleras y cambios sencillos de posiciones del cuerpo. Los de mayor dificultad fueron los referidos a correr y a cambios de posición respecto al suelo. Aquellos en los que se incluyeron restricciones (modificación de la tarea) también se situaron de la media hacia el extremo de mayor dificultad. El coeficiente de fiabilidad en el análisis de Rasch fue de 0.95 y el índice de separación a nivel de sujeto fue 4.41, lo que indica la capacidad del conjunto de ítems de discriminar entre al menos tres niveles de función física (Wright, 1996). Estudios posteriores sobre el banco de ítems generado deben permitir analizar el funcionamiento diferencial de los ítems, concretamente por género y por ámbito geográfico. Esto permitirá seguir avanzando hacia la elaboración y aplicación de tests adaptativos informatizados, una herramienta potencialmente útil en atención primaria que, con pocas exigencias de tiempo y condiciones de administración, puede permitir evaluar la función física de las personas mayores de manera adaptada a sus características. También se han de realizar estudios longitudinales que indaguen en la capacidad del conjunto de ítems para predecir discapacidad y otros resultados adversos de salud (mortalidad, institucionalización o uso de servicios). Si el banco de ítems generado muestra esta capacidad predictiva, la evaluación de la función física de personas mayores en atención primaria con este instrumento, permitirá identificar personas en riesgo de padecer alguno de estos eventos adversos, y así establecer las medidas preventivas oportunas en cada caso.