Intervención para valorar la Inercia Terapéutica en el tratamiento de la hipertensión arterial

Resumen

La Inercia Terapéutica fue definida por Phillips como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando está indicado. Se trata de una actitud conservadora del clínico, en la cual no modifica el tratamiento a pesar de saber que no se están alcanzando los objetivos terapéuticos. La Inercia Terapéutica es un grave problema que afecta a toda la sanidad en general y de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, mayor concienciación de estos en la aplicación de gulas y consensos en Hipertensión Arterial, pero sobre todo hace falta incentivación de los profesionales y disposición de tiempo en el manejo de sus consultas. Si analizamos la Inercia Terapéutica que se produce en España se observa que en estudios transversales oscila entre el 51 y el 84,6%, mientras que en estudios longitudinales varía entre el 40,3 y el 82,5%. Estos últimos se asemejan más a la práctica diaria del clínico. Además se produce Inercia Terapéutica en más de un 80% de pacientes hipeitensos no controlados, lo que nos indica la gran relevancia de este fenómeno en la práctica habitual de los profesionales sanitarios. En la bibliografía existen pocos estudios que valoren intervenciones con el objetivo de disminuir la Inercia Terapéutica. Por ello es relevante valorar que intervenciones tienen capacidad de disminuirla en la práctica clínica habitual. OBJETIVOS DEL ESTUDIO OBJETIVO PRINCIPAL Valorar si la consulta de enfermería es una estrategia eficaz para disminuir la Inercia Terapéutica en el tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer el porcentaje de Inercia Terapéutica cometido en el tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial en consultas de Atención Primaria. Valorar la existencia de diferentes variables que pueden influir en la Inercia Terapéutica y la influencia de ésta en el control de las cifras de Presión Arterial. METODOLOGÍA El estudio se ha desarrollado en el ámbito de la Atención Primaria en diferentes áreas de salud de la provincia de Huelva. Han participado 206 pacientes diagnosticados de HTA leve-moderada, según los criterios del Consenso ESC-ESH 2007, distribuidos en dos grupos de intervención y con un seguimiento de 6 meses por cada paciente. Participaron 30 de los 110 médicos de las 11 áreas básicas de salud a Jas que se les propuso el estudio. Cada médico seleccionó a 7 pacientes de forma consecutiva a medida que detectaba un paciente hipertenso en su consulta que cumplía los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Para el cálculo del tamaño muestra! se ha utilizado la metodología para estudios que obtienen como resultados principales proporciones y necesitan de un análisis mediante contraste bilateral. Se ha considerado de valor clínico el observar diferencias del 26% de Inercia Terapéutica entre los grupos y una prevalencia de Inercia Terapéutica estimada de un 65% en el grupo de control. Se consideró linas posibles pérdidas del 10%, resultando en cada uno de los 2 grupos una muestra de 103 individuos. Por lo tanto, la muestra final fue de 206 pacientes. Se realizó una aleatorización a los médicos participantes mediante clúster, siendo asignados sus pacientes al grupo que le haya correspondido. La aleatorización se realizó de forma centralizada, mediante tablas de números aleatorios y por una persona ajena al seguimiento de los pacientes. PLAN DE TRABAJO El estudio tuvo una duración de 12 meses, con un periodo de inclusión de 6 meses. Tras la aleatorización de los médicos se obtuvieron dos grupos: Grupo control (GC): Los pacientes recibieron la intervención que habitualmente su médico de Atención Primaria aplica en la consulta en el manejo del paciente hipertenso y NO estaban anteriormente en seguimiento en la consulta de enfermería. Grupo Intetvención o Consulta de Enfermería (GCE): Los pacientes recibieron la intervención habitual de su médico de Atención Primaria, y además, fueron remitidos a un seguimiento mediante la consulta de enfermería para control de las cifras de Presión Arterial. En dicha consulta estos pacientes recibieron la intervención habitual que su profesional de enfermería desarrolla habitualmente con sus pacientes hipertensos. Se realizó una visita inicial y otra a los 2, 4 y 6 meses. En esta consulta había una hoja de derivación a consulta médica para ser utilizada en el caso de que el paciente presentara cifras de Presión Arterial elevadas, según protocolo del centro y a criterio del profesional de enfermería. Se realizaron 3 visitas médicas, la Visita de Inclusión o Inicial, una Visita de Seguimiento prevista realizarse en el centro de salud a los 3 meses y la Visita Final a los 6 meses de la Visita de Inclusión. VARIABLES Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se estudió el número total de individuos, retiradas y sus causas, edad y sexo, número de enfermedades y fármacos consumidos, Factores de Riesgo Cardiovascular asociados, Presiones Arteriales medias clínicas con sus desviaciones estándar y las diferencias obtenidas entre cada dos visitas consecutivas y entre la visita inicial y la final. Se calculó el grado de control de la Hipertensión Arterial, considerándose controlada cuando las cifras de Presión Arterial Sistòlica y Presión Arterial Diastólica medias clínicas eran inferiores a 140 y 90 inmHg respectivamente. Se definió Inercia Terapéutica en cada visita mediante el cociente: (Número de pacientes a los que no se les ha modificado el tratamiento farmacológico / Número de pacientes con cifras medias de Presión Arterial clínica superiores a 140 y/o 90 mmHg) multiplicado por 100. Se calculó la Inercia Terapéutica por visitas clínicas a los 3 y 6 meses. Considerándose la Inercia Terapéutica por visitas la variable principal. Se dividió a la muestra en dos grupos según la Inercia Terapéutica cometida, pacientes con Inercia Terapéutica y pacientes sin Inercia Terapéutica. Se valoraron las diferencias existentes en variables que podrían influir en la Inercia Terapéutica realizándose un análisis bivariante y multivariante con regresión logística de dichas variables. Se calculó el grado de control de la Presión Arterial en relación con la Inercia Terapéutica cometida, es decir, grupo de pacientes sin Inercia Terapéutica y grupo de pacientes con Inercia Terapéutica. Se calculó la reducción del riesgo absoluto (RRA = diferencia entre el porcentaje de Inercia Terapéutica cometida en el Grupo Consulta de Enfermería y en el Grupo Control), la reducción del riesgo relativo (RRR = RRA dividido por el porcentaje de Inercia Terapéutica en el Grupo Control) y el número de pacientes que se necesitaba tratar para evitar un caso de Inercia Terapéutica (NNT = I/RRA). Se han evaluado todas las variables mediante el paquete informático estadístico SPSS 11.5 para Windows y posteriormente se calcularon y se compararon primero de forma global y después por grupos de intervención. Se analizó la relación entre la Presión Arterial y el grado de control de la Presión Arterial con la Inercia Terapéutica. Se valoró la correlación entre Inercia Terapéutica y las cifras de Presión Arterial mediante un análisis de regresión lineal múltiple. Se utilizaron los test de Chi cuadrado, t de Student y McNemar test para la comparación de variables cualitativas y cuantitativas para datos apareados y no apareados. Se consideró significativa una p<0.05 y se calcularon los intervalos de confianza (IC) al 95%. RESULTADOS Un total de 184 pacientes terminaron el estudio. Siendo evaluables 92 pacientes de cada grupo de intervención. La edad media global fue de 62,8 afíos, el 58,5% eran mujeres con una edad media de 63,4 años, y el 41,5% hombres con una edad media de 62 afíos. Por grupos de intervención, la edad en el Grupo Consulta de Enfermería fue de 62 años y 63,7 años en el Grupo Control. Padecían una media de 2,9 enfermedades y consumían una media de 4,1 fármacos diariamente incluyendo otros fármacos no indicados para la HTA, no existiendo en ambos diferencia por sexo. No se observó diferencia significativa entre los Factores de Riesgo Cardiovascular estudiados, excepto en las dislipemias, presentándose esta en el 33,8% en el Grupo Control de Enfermería y en el 49,3% en el Grupo Control. Las Presiones Arteriales medias han obtenido un descenso significativo entre las iniciales y finales, con unos descensos de 18,7 mmHg para la Presión Arterial Sistòlica y de 9,6 mmHg para la Presión Arterial Diastólica. Fueron estadísticamente significativos los descensos producidos entre el inicio y el final del estudio de las Presiones Arteriales medias Sistólicas y las Presiones de Pulso, siendo este descenso superior en el Grupo Consulta de Enfermería. El porcentaje de individuos controlados al finalizar fue del 60,6%. Se observó que el porcentaje de individuos controlados y respondedores aumentan a medida que avanzan las visitas (p<0,001). Cuando se refiere al grado de control de las cifras de Presión Arterial en cada visita, de forma global y en función del grupo de intervención, se observó diferencias significativas, con un mayor control en la visita final en el grupo de intervención. La Inercia Terapéutica que se produjo en la Visita 2 fue del 15,5% en el grupo de intervención y del 38% en el grupo control, en la Visita Final fue del 25,23% y 46,07% para el grupo de intervención y grupo control respectivamente. La Inercia Terapéutica que se cometió en los hipertensos no controlados del grupo de intervención fue del 22,9% en la Visita 2 y del 54,5% en la Visita Final, siendo mayor en el grupo control (57,5% en la Visita 2 y del 76,5% en la Visita Final). Siendo esta diferencia significativa en la Visita 2 (p^0,04). Se distribuyó la muestra en pacientes con y sin Inercia Terapéutica: en 49 pacientes se produjo Inercia Terapéutica y en 133 no. Se analizó la posible influencia de diferentes variables sobre la Inercia Terapéutica. Tras el análisis bivariante sólo se observaron diferencias en dos variables que obtienen significación estadística: cuanto menor es el número de enfermedades padecidas (RR 95% por enfermedades padecidas, p=0,002) y cuanto más bajo es el número de fármacos consumidos (RR 95 % por fármacos consumidos, p<0,001), mayor es la Inercia Terapéutica. El porcentaje de pacientes controlados fue del 38,51% en el grupo sin Inercia Terapéutica y del 18,36% en grupo con Inercia Terapéutica al final del estudio (p<0,05). Se observa como en el grupo sin Inercia Terapéutica la Presión Arterial Sistòlica en la Visita Final es menor que en el grupo con Inercia Terapéutica (p<0,05). La reducción del riesgo absoluto al final de la intervención fue del 22,5%. La reducción del riesgo relativo fue del 59% y el número necesario de pacientes a tratar fue de 4,44. Sería necesario tratar con esta intervención a 4 pacientes para evitar un caso de Inercia Terapéutica. CONCLUSIONES La consulta de enfermería es una estrategia eficaz para disminuir los casos de Inercia Terapéutica cometidas por los médicos de Atención Primaria en el tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial. El porcentaje de Inercia Terapéutica es alto, en este estudio va desde un 15,5% hasta un 46,07%, en función de la visita y el grupo al que se haga referencia. El número de fármacos consumidos (número de comprimidos/día) y el número de enfermedades padecidas influye en la Inercia Terapéutica, ésta es mayor a medida que se consumen menos fármacos y se padecen menos enfermedades. Una menor Inercia Terapéutica se traduce en un mejor control de la Hipertensión Arterial.