Efecto sobre la colitis por diversión tras estimulación del asa eferente con probióticos previo al cierre de la ileostomía de protección en pacientes intervenidos de carcinoma colorrectal. Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego

Resumen

Introducción La creación de una ileostomía temporal en pacientes intervenidos de carcinoma colorrectal mediante resección anterior baja con escisión total del mesorrecto, permite disminuir la morbilidad asociada a la fístula anastomótica. Aunque la reconstrucción del tránsito intestinal no está exenta de morbilidad. Entorno al 18-40% presentarán complicaciones tales como colitis por diversión, obstrucción de intestino delgado, infección de la herida quirúrgica, íleo postoperatorio, fuga anastomótica, fístula, perforación, absceso, hemorragia o eventración. La colitis por diversión es la inflamación crónica producida en un segmento de colon desfuncionalizado tras la realización de un estoma temporal. Esta inflamación se asocia a un cambio en la flora microbiota, cambios endoscópicos, cambios histológicos y una alteración de marcadores séricos inflamatorios. Estas alteraciones provocan una disbacteriosis y una atrofia vellositaria en el segmento de colon excluido, provocando un deterioro de la capacidad de absorción y contracción luminal, con pérdida de contractilidad y motilidad. Para evitarlo se han propuesto dos líneas de actuación; el cierre precoz de la ileostomía de protección, que sería la mejor opción, o en su defecto, un cierre tardío previa estimulación del asa eferente. Basándonos en la necesidad de devolver al intestino excluido su funcionalidad, prehabilitándolo antes de la reconstrucción del tránsito y la disbiosis bacteriana demostrada, decidimos administrar probióticos a través del extremo distal de la ileostomía. Los probióticos se están aplicando cada vez en la patología gastrointestinal. Son bacterias vivas no patógenas como Lactobacillus, Bifidobacterium y Estreptococcus, que presentan actividad antimicrobiana, inmunomoduladora y mejoran la barrera intestinal. Suministrados en las concentraciones adecuadas, promueven beneficios en la salud del organismo huésped. Hipótesis La estimulación preoperatoria del intestino con sustancias probióticas a través del asa eferente de la ileostomía en pacientes intervenidos de carcinoma colorrectal disminuye la colitis por diversión y, por tanto, disminuye la clínica asociada a la colitis por derivación tras la cirugía de reconstrucción del tránsito. Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad de la estimulación del asa eferente de la ileostomía de protección con probióticos previa a la reconstrucción del tránsito intestinal en pacientes intervenidos de carcinoma colorrectal y su efecto sobre la colitis por diversión, evaluando los cambios endoscópicos, histológicos, en los biomarcadores serológicos así como la aparición de íleo paralítico postoperatorio. Metodología Se diseñó un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado. Se incluyeron pacientes intervenidos de carcinoma colorrectal con creación de ileostomía de protección entre enero de 2017 y diciembre de 2018; pendientes de cirugía de reconstrucción del tránsito que presentaban diagnóstico endoscópico e histológico de colitis por diversión. Fueron aleatorizados y divididos en dos grupos: un grupo estimulado con probióticos (GE) y otro grupo control (GC). Completaron el estudio 34 casos y 35 controles. Se determinaron los cambios endoscópicos, histológicos y serológicos pre y post-estimulación con probióticos, así como las complicaciones postoperatorias y en el seguimiento a corto plazo. Resultados La incidencia de íleo postoperatorio fue similar en ambos grupos. Igualmente no hubo diferencias significativas en cuanto a la necesidad de sonda nasogástrica, restablecimiento del tránsito ni estancia hospitalaria. En el análisis comparativo se demostró un relación directa entre la aparición de íleo tras la cirugía oncológica y tras la reconstrucción del tránsito independiente de la estimulación p=0,005. Se observó una reducción del grado de severidad histológica y endoscópicos en el grupo estimulado preestimulación/postestimulación respecto al grupo control. Estos resultados fueron estadísticamente significativos, con una p<0,001 y un coeficiente de asociación intensa. Se observó una reducción de los hallazgos endoscópicos (friabilidad de la mucosa, úlceras, pólipos, edema de mucosa, eritema y estenosis) e histológicos (hiperplasia folicular, infiltración de la lámina propia por eosinófilos, abscesos crípticos, infiltración por linfocitos, infiltración por células plasmáticas y distorsión de la arquitectura) en el grupo estimulado preestimulación/postestimulación respecto al grupo control. Estos resultados fueron estadísticamente significativos, con una p<0,001 y un coeficiente de asociación intensa. En el estudio de biomarcadores inflamatorios serológicos, se observó una disminución significativa de los valores de PCR, cociente NLR y cociente LMR y un aumento significativo de los valores de transferrina y del cociente PLR en el GE frente al GC tras la estimulación con probióticos con una p<0,001. En el seguimiento a los 3 meses tras la reconstrucción del tránsito se normalizan las cifras de PCR y transferrina, y se igualan los cocientes NLR, LMR y PLR en ambos grupos. Conclusiones 1) La estimulación del asa eferente con probióticos es un método seguro y eficaz; 2) Provoca una disminución o desaparición del grado de colitis por diversión macroscópica y microscópica; 3) Disminuye la clínica a corto plazo tras la reconstrucción del tránsito intestinal; 4) Puede ser una alternativa para pacientes que no son candidatos a cirugía de reconstrucción del tránsito; 5) El grado de severidad endoscópica e histológica de la colitis por diversión se relaciona con una mayor alteración de los biomarcadores inflamatorios en sangre; 6) La estimulación con probióticos previa a la reconstrucción del tránsito produce una normalización de estos parámetros de forma precoz; 7) La aparición de íleo paralítico secundario al cierre de la ileostomía de protección es independiente de la estimulación del asa eferente con probióticos; 8) Parece existir relación entre la aparición de íleo tras la reconstrucción y la existencia previa en el postoperatorio de la cirugía del cáncer colorrectal.