Influencia del catéter venoso central, como acceso vascular, en el proceso inflamatorio del paciente en hemodiálisis

Resumen

1. introducción o motivación de la tesis Aunque está aceptado de forma generalizada que el acceso vascular de elección en el paciente en HD es la fístula arteriovenosa nativa, por presentar menor tasa de infección, complicaciones y mayor permeabilidad a largo plazo; la realidad es que el uso del catéter venoso central ha ido aumentando de forma progresiva, especialmente en pacientes mayores con comorbilidades asociadas. Sin embargo, todos los estudios que analizan el papel del CVC en la morbimortalidad de los pacientes en HD presentan las mismas limitaciones, sus diseños son observacionales y, por tanto, carecen de la capacidad para abordar las posibles relaciones de causa y efecto, por lo que es imposible eliminar el sesgo de indicación de AV. Además, por motivos éticos, ya que la evidencia actual muestra la superioridad de la FAV sobre el CVC, no se pueden llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados comparando ambos accesos vasculares, motivo por el cual nos propusimos realizar un estudio de emparejamiento, ajustado por aquellas variables que según la literatura científica pueden ser más influyentes en el estado inflamatorio del paciente en diálisis, así como en su supervivencia, entre aquellos pacientes que por sus características clínicas se dializan mediante un catéter y otro grupo con FAV de similares características basales. Por todo ello, nos planteamos analizar la influencia del catéter venoso central tunelizado en el proceso inflamatorio del paciente en hemodiálisis, comparando el estado de inflamación y microinflamación, y la supervivencia entre los pacientes que se dializan mediante una fístula arteriovenosa nativa frente a los pacientes que se dializan con catéter, y analizar los factores asociados a la mortalidad de los pacientes estudiados. 2.contenido de la investigación Se llevó a cabo un estudio de emparejamiento por edad, sexo, diabetes y tiempo en diálisis, a partir de los pacientes con catéter venoso central tunelizado susceptibles de entrar en el estudio, obteniéndose una muestra final de 108 pacientes en hemodiálisis (54 pacientes con catéter y 54 pacientes con fístula arteriovenosa nativa). La mediana de edad del total de la población estudiada fue de 79 años (Q1=70 – Q3=83), y un tiempo medio en hemodiálisis de 62,6±39,5 meses. El 54% eran mujeres y el 39% diabéticos. Se realizó un análisis basal de marcadores de inflamación (proteína C reactiva, albúmina, ferritina) y microinflamación (subpoblaciones de monocitos proinflamatorios circulantes en sangre periférica CD14+/CD16- y CD14+/CD16+), índices de eficacia de diálisis, valores analíticos y comorbilidad. Posteriormente se llevó a cabo un seguimiento de 36 meses para el análisis de mortalidad. También se recogieron las infecciones y disfunciones de los accesos vasculares (fístula y catéter), y el tiempo total de hospitalización durante el periodo de seguimiento. Los cuidados de enfermería seguían en todos los pacientes las recomendaciones de la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Se realizó estadística, inferencial y multivariante. Como principales resultados podemos destacar, que los pacientes con catéter presentaron niveles más elevados de proteína C reactiva y % de monocitos proinflamatorios CD14+/CD16+, pero sin diferencias significativas en la albúmina sérica. También presentaron peores índices de eficacia de la diálisis en comparación con los pacientes con fístula, excepto en el tiempo de duración de la sesión de diálisis; además el 91% del total de pacientes tenía un Kt/V >1.3. Aunque los pacientes con catéter tenían la hemoglobina más baja, y el fósforo y potasio séricos más altos, las diferencias fueron significativas solamente para el potasio. Cuando se comparó la supervivencia entre los pacientes con fístula frente a los pacientes con catéter no se encontraron diferencias significativas, aunque al final del periodo de seguimiento había fallecido un 11.1% más de pacientes con catéter. Como predictores de mortalidad se encontraron la edad, Hazard Ratio (HR)=1,06, Intervalo de Confianza al 95% (IC 95%): 1,01-1,10, hipoalbuminemia HR=0,43, CI 95%: 0,22-0,84, hipofosfatemia HR=0,75, CI 95%: 0,57-0,10, y el aumento del porcentaje de monocitos CD14+/CD16+, HR=1,02, CI 95%: 0,10-1,05. No se encontraron diferencias en la comorbilidad ni en los días totales de hospitalización entre ambos accesos vasculares. 3.conclusión Como principales conclusiones podemos destacar que los catéteres venosos centrales tunelizados promueven la inflamación y microinflamación en los pacientes en hemodiálisis. El aumento del estado inflamatorio se produce en los pacientes con catéter sin asociación evidente con las infecciones relacionadas con el catéter. En esta población mayor en hemodiálisis, la mortalidad entre los pacientes dializados con fístula frente a los dializados con catéter no presentó diferencias, aunque se observa una tendencia de mayor mortalidad en los pacientes con catéter. Los factores asociados a la mortalidad en toda la población de estudio son el aumento de edad y porcentaje de monocitos proinflamatorios, y la disminución de la albúmina y fósforo séricos. Aunque el acceso vascular no parece influir en la mortalidad de estos pacientes mayores cuando se emparejan por las mismas covariables, hay que aconsejar la realización de la fístula como acceso vascular predominante, aunque en determinados pacientes hay que considerar la expectativa de vida, comorbilidades y deseos del paciente, ya que el catéter venoso central tunelizado puede ser una opción válida, siempre que se sigan todas las recomendaciones para la prevención de las infecciones en sus cuidados y manejo. 4. bibliografía -Robinson BM, Bieber B, Pisoni RL, Port FK. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Its Strengths, Limitations, and Role in Informing Practices and Policies. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7:1897-905. DOI: 10.2215/CJN.04940512 -Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, MorenoT, Moñux G, Martí-Monrós A, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrologia. 2017; 37(Supl 1):1-192. 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