Prevalencia de ateromatosis subclínica en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Influencia de la coinfección por el virus de la hepatitis C

Resumen

La implementación del tratamiento antirretroviral en la población infectada por el VIH ha supuesto un aumento de la esperanza de vida de estos pacientes, lo que conlleva un incremento de los factores de riesgo vascular tradicionales relacionados con el estilo de vida y la edad. Además, estos pacientes presentan una carga vascular añadida, que se atribuye específicamente a la propia actividad inmunitaria e inflamatoria del VIH, la dislipemia asociada a la infección viral y las terapias antirretrovirales, concretamente los inhibidores de la proteasa. El virus de la hepatitis C, como infección que suele asociarse al VIH, constituye también un factor de riesgo de desarrollo de ateromatosis subclínica y eventos cardiovasculares. Con este estudio se pretende valorar el efecto de la coinfección VIH/VHC en el desarrollo de ateromatosis subclínica en pacientes sin evento cardiovascular previo y determinar los principales factores clásicos y específicos de la infección por VIH que se relacionan con la placa de ateroma. Se realizó un estudio transversal y multicéntrico sobre la cohorte de pacientes infectados por VIH y coinfectados VIH/VHC de la provincia de Huelva a través de la Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular del Hospital Infanta Elena junto con la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infanta Elena y Juan Ramón Jiménez de Huelva. Se revisaron los historiales clínicos y las determinaciones analíticas de los 1208 pacientes VIH registrados en la base de datos de ACyH® en octubre de 2020. Durante el período entre octubre de 2020 y julio de 2021 se incluyeron 183 pacientes, que aceptaron su inclusión en el estudio y firmaron el consentimiento informado. 57 (31.14 %) fueron mujeres y la media de edad fue de 51.84 años. 69 pacientes (37.70 %) no presentaron placa de ateroma y 114 (62.29 %) mostraron ateromatosis subclínica, detectada en el estudio ecográfico. La presencia de placa ateromatosa se distribuyó fundamentalmente en el territorio carotídeo (83.32 %) donde se asoció de forma independiente a mayor edad y cociente CD4/CD8 < 0.7. La prevalencia de ateromatosis femoral fue del 57.93 % y se relacionó con mayor edad, sexo masculino y tabaquismo El 41.2 % de los pacientes de la muestra presentó ateromatosis subclínica en ambos territorios vasculares. La coinfección por el VHC se asoció de forma significativa a la presencia de ateromatosis subclínica, presentando placa el 73.8 % de los coinfectados y el 55.9 % de los monoinfectados (p = 0.017). La utilización de inhibidores de la proteasa fue mayor en el grupo con placa de ateroma (70.6 % vs 29.4 %; p = 0.009). Se observó que los pacientes que tomaron darunavir, atazanavir o lopinavir/ritonavir presentaron de forma no significativa más frecuencia de placa en general que los que no los tomaron. Se valoró la presencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos en función de la presencia o no de placa de ateroma. La edad resultó estar claramente relacionada con la presencia de ateromatosis subclínica, siendo la media 5.3 años mayor en el grupo con placa que en el que no la presentaba (p < 0.001). El tabaquismo mostró relación significativa con la presencia de placa de ateroma, habiéndose detectado placa en el 72.7 % de los fumadores y en el 50 % de los no fumadores (p = 0.002). La media del índice paquetes/año fue más del doble en los pacientes con placa en comparación con los que no presentaron placa (11.89 vs 5.88; p = 0.001). La dislipemia se mostró como posible predictor de ateromatosis subclínica. El 70.7 % de los pacientes con hipercolesterolemia presentó placa vs el 56.5 % del grupo sin hipercolesterolemia (p = 0.052). No obstante, no se observaron diferencias significativas entre las medias de los valores de colesterol total, c-LDL, c-HDL ni de triglicéridos entre los pacientes con y sin placa ateromatosa. Por otro lado, se evaluó la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular específicos de la infección por VIH según la presencia de ateromatosis subclínica. Los pacientes con placa de ateroma presentaron de media 4.07 años más de exposición al VIH con respecto al grupo sin placa (p = 0.001). El grado de actividad inmunitaria y el estado proinflamatorio medido por los niveles de CD4 y CD8 se relacionó con la presencia de placa de ateroma: un cociente CD4/CD8 < 0.7 se asoció a ateromatosis subclínica (p = 0.003). La media del nadir CD4 fue significativamente más baja en los pacientes con placa de ateroma que en los que no la presentaban (p = 0.010) y el grupo con placa mostró un peor perfil inmunitario, con un CD4 más bajo al diagnóstico de infección VIH en comparación con el grupo sin placa (p = 0.049). El 100 % de los pacientes con cociente < 0.3 presentaron ateromatosis subclínica (p = 0.001) y de los pacientes con CD4/CD8 > 1.7, ninguno mostró placa ateromatosa. Teniendo en cuenta la influencia conjunta y simultánea de los factores de riesgo clásicos y específicos relacionados con la presencia de placa, se confirmó, como respuesta a la hipótesis principal del estudio, que el VHC se asoció de forma significativa a una mayor prevalencia de ateromatosis subclínica (OR: 2.302; IC 95 %: 1.12-4.73; p = 0.023). Además, con el ajuste por todas las variables presentes en el modelo, se seleccionaron aquellas que aportaron mayor información predictiva de presencia de ateromatosis subclínica: edad, tabaquismo y CD4/CD8 < 0.7. Se analizó la capacidad de predicción de estas tres variables mediante un análisis de regresión logística múltiple obteniéndose un rendimiento diagnóstico de placa medido mediante el área bajo la curva del 75.3 % (IC 95%: 64-80 %). Pudimos concluir que en nuestro estudio los pacientes coinfectados por VIH/VHC y sin evento cardiovascular previo mostraron de forma significativa mayor prevalencia de ateromatosis subclínica en comparación con los monoinfectados VIH (73.8 % vs 55.9 %). El cociente CD4/CD8 podría utilizarse como marcador de desregulación inmunitaria y como predictor independiente de riesgo de ateromatosis subclínica, eventos y mortalidad cardiovasculares.